医改十年交出亮眼成绩单 三大难题尚待攻克

时间:2019-8-29 9:27:20

2009年被视为中国新医改的元年,国家公布了关于医改的顶层制度设计,至今已是第10个年头。新医改为医疗、医保、医药中的诸多“疑难杂症”开出了处方,疗效几何?记者采访了部分参与和研究医疗体制改革的官员和学者,回顾和梳理了医改进程中的经验与挑战。

  “掏空腰包看病”成历史财政投入结硕果

  全球第188位。2000年,中国在世卫组织卫生筹资公平性榜单上位居末流。“不能让群众掏空腰包看病。”医疗体制市场化弊病逐渐引发反思。2006年,中央政治局进行第三十五次集体学习,确立公共医疗卫生的公益属性,开始建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度。

  “有位东北出租车司机跟我讲,过去得了病就是忍着、耗着,哪敢看?现在报销比例高了,看病负担小了。”北京大学健康发展研究中心主任李玲说,让群众不再恐惧看病,是衡量医改成功与否的重要标准。

  从看病“自掏腰包”到国家“拿大头”,医改十年来,公共财政支持力度持续攀升,医疗筹资水平不断提高。2009年至2018年,全国卫生总费用年均增长14.2%。与此同时,个人卫生支出占比从十年前的37.5%降至28.7%。

  2009年至2017年,全国每千人口病床数从3.3张增加到5.7张,每千人口执业医师从1.8人增加到2.4人,基本实现每个县有一到两所公立医院、乡乡有卫生院、村村有卫生室。

  医改全国一盘棋,一个也不能掉队。“合理布局优质医疗资源,让城乡共享医改成果。必须着力破解因病致贫、返贫难题,让困难群众也能看得起病。”国家卫健委财务司司长何锦国说,从全国来看,建档立卡贫困户医药费个人支付比例仅需8%左右,对农村贫困人口予以照顾倾斜,医疗救助制度减轻了他们的经济负担。

  2015年9月,国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》,有序引导优质医疗资源向基层下沉,促进基本医疗卫生服务公平可及。2009年至2018年,基层医疗卫生机构直接补助从292亿元增至1974亿元,年均增长23.7%。全国832个贫困县的1180个县级医院实现三级医院对口支援,92%的贫困人口在县城就能看上病。

  徐恒秋2006年在安徽省卫生厅任副厅长,2013年离任。七年时间里,她见证了安徽新农合报销比例从10%到69%的跃升。“我亲眼所见,一个农民和一个干部同住一间病房,老农的报销比例超过了干部。干部不解,老农报销的怎么比我还多?” 徐恒秋说,十年医改在医疗资源均等化上取得了丰硕成果。

  从十年前广州市花都区农村卫生站试点“一元钱看病”,吸引村民小病不出村,到开展家庭医生签约服务、双向转诊,基层医疗卫生机构的筑底作用越来越强。

  “互联网+慢病管理”“互联网+预防接种”“互联网+出生证预约”……近年来,广州打造市民健康信息联网平台,深化“互联网+医疗健康”信息服务,让群众少跑腿、更便利,共享优质医疗资源。目前,平台已接入广州各级医疗机构300余家,2019年底可实现公立医疗卫生机构全部接入。

  医改步入“深水区”三大难题待攻克

  “医药卫生体制改革已进入深水区,到了啃硬骨头的攻坚期。”2016年,全国卫生与健康大会为医改定调,改革将持续发力。尽管从财政资金流向和宏观政策导向来看,“三医”联动改革有着积极的支撑面,但在具体执行过程中,阻滞改革的“硬骨头”也已逐渐浮现。

  分级诊疗效果不理想。公立医院改革关乎群众日常就医直接体验。然而,分级诊疗制度推行多年来,最初根据患者病情分流,由不同层级医疗机构诊疗的设想效果并不明显。“相反,越来越多的人涌向大医院,门诊量继续快速上升,甚至三级医院的门诊量和二级医院调了个个,老百姓去大医院看病多有不便。”李玲说。

  来自专业医学杂志的统计数据显示,我国现有年门诊量超300万人次的“超大门诊量”公立综合型医院超过50家,多数集中分布在东南沿海和经济发达地区,包括部属部管医院、大学附属医院、省属医院、市属医院以及军队医院等各个类别,个别超大型综合医院年门诊量已突破700万人次。

  超大型综合医院的建设对域外医疗资源布局具有虹吸效应。原卫生部部长高强就此提出质疑:“一些大型三甲医院的确集中了不少优势医疗资源,特别是人才资源。但把优秀人才、好医生都集中在一处,当地看不了病,必须跑到你这里,这符合区域卫生规划、医疗资源的合理布局吗?不一定。”

  在英国、荷兰、澳大利亚等部分发达国家,家庭医生首诊和转诊制度被严格执行,除急诊外,患者需经转诊才能到上一级医疗机构就诊。作为分级诊疗的重要环节,尽管国内不少大中城市也探索实行家庭医生签约制,但收效甚微。

  一位中部省份医疗卫生系统干部告诉记者,家庭医生签约制在不少地方沦为形式主义,签了那么多约,但真正在诊疗过程中起作用的并不多,很多病历档案沉积多年,进不了信息系统,成为废纸。

  医改统筹协调失衡。从筹资能力、医保水平和基本医疗卫生服务能力等多个方面来看,医改仍存在部门、地区间不平衡、不协调的问题。

  南京大学政府管理学院教授顾海在调研中发现,江苏苏南和苏北地区的医疗筹资能力存在较大差异,且地区和部门间筹资时会出现不协调的情况。“省管县的财政经费参与统筹时,市一级是指挥不动的,需要省里出面协调,同时也存在财政和医保部门协调难的问题。”

  城乡间的医疗资源分配失衡问题也一直备受关注。国家医保局医药价格和招标采购司司长钟东波表示,不同保障制度下的保障水平存在较大差异,比如全国城镇职工基本医疗保险的平均保障标准是4200元/年。与此同时,城乡居民基本医疗保险大约只有720元,如何提高地区间保障能力的均衡性是下一步医保供给侧改革的重点。

  东南沿海省会城市一位医保局干部表示,目前该市医疗资源仍高度集中在少数几个老城区,新兴人口聚集区的医疗资源仍显薄弱。“互联网+医疗”推进过程中,部分区域技术壁垒、信息孤岛现象尚未杜绝,基层卫生信息化建设水平亟待提升。

  何锦国认为,医改文件和规划都明确了政府卫生投入的增长幅度,但是近年来受宏观经济的影响,财政医疗卫生投入增速放缓,波动也比较大,稳定增长的投入机制尚未有效建立,人口大省投入力度加大,地区间不平衡问题非常突出。

  公立医院逐利机制尚未消除。近年来,媒体时有曝出医疗机构过度医疗、套取医保资金等负面信息。有的公立医院给医务人员设定创收指标,有的将收入与药品、耗材、医学检查等业务收入直接挂钩。尽管新医改致力于破除“以药养医”的陋习,但仍然存在变相逐利的情况。

  从实践来看,破除“以药养医”的恶性循环,单靠调整药价还远远不够。李玲指出:“公立医院供给侧改革的关键是要为医院和医生建立正确的激励机制。药改只是第一步,取消了‘以药养医’,没有执行配套政策,就会变成以‘检查养医’‘以耗材养医’等等。”

  专家表示,正是由于公立医院的创收机制尚未消除,致使医疗机构热衷于快速引入检测仪器,特别是采购大型医疗设备,最终导致公共卫生费用上涨过快。

  “消除逐利机制不是让医生拿低工资。”钟东波建议,全面推行医务人员岗位薪酬制,岗位薪酬既不与药品、耗材、服务等正挂钩,也不负挂钩,让医生回归看病的角色,让药品回归治病的功能。

  深化医疗供给侧改革合力守护健康中国

  从2009年到2018年,我国人均预期寿命从74.8岁提高到77.0岁,婴儿死亡率从13.8?下降到6.1?,孕产妇死亡率从31.9?下降到18.3?……医改十年来,人民群众的健康水平和卫生健康的公平性有所提高。

  近日,国务院印发《国务院关于实施健康中国行动的意见》,国家层面出台《健康中国行动(2019—2030年)》,促进以治病为中心向以人民健康为中心转变,努力使群众不生病、少生病。

  从破解“看病难、看病贵”到重视预防、营造健康向上的生活方式,展望医改未来,原卫生部部长高强表示,下一步应该善于把推动“三医”联动改革与实施健康中国战略有机结合。

  “每个人是自己的健康第一责任人。”尽管医疗管理机构、医院、健康产业和市场都负有落实健康中国战略的职责,但不能忽视个人在推动医改进程、参与健康行动中这个最为关键的要素。

  何锦国指出,下一步医改要认真研究界定政府和市场在医疗卫生领域的投入责任,确定公共卫生服务主要是通过政府筹资提供,基本医疗服务由政府、社会、个人三方合理分担费用。特别要加大宣传力度,让群众认识到个人永远是健康的第一责任人,做好卫生健康事业的共建共享,三方力量都需充分发挥。

  多位专家表示,经过十年的探索,医改已经能够更加全面地看待和适应健康产业发展和经济社会转型。未来医改将从解决群众“看病贵、看病难”的治已病层面,向支撑健康产业发展,营造公众健康生活方式延伸。

  李玲表示,未来医改将在包括建立医院医生的正确激励机制,统筹协调部门联动,完善分级诊疗制度,充分发挥和利用“互联网+医疗”技术优势,推动药品、器材、药材的国产化等方面持续深化供给侧改革,合力寻找全民健康的中国道路。

作者:不详 来源:经济参考
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